“我以前都是自己记。现在需要体检的时候，有人提醒我。”接到天津市基层数字健康社区健康经理的在线提示后，家住天津市北辰区天目镇的68岁糖尿病患者刘如期来到社区医院慢性病管理中心，接受签约家庭医生的定期体检和用药指导。
刷完医保卡后，刘老人的过往病历、日常健康监测数据等健康档案信息都显示在医生工作站平台上。医生根据健康档案信息和体检情况，为老人调整用药并给出医嘱，处方和用药指导在线发送给健康社区的健康管理员。接下来，健康管理师将根据医嘱，继续为老人提供用药安全、饮食管理、健康监测等日常健康指导。
“很方便，很好！”刘给老人看病后称赞道。
目前，像刘老人这样的慢性病患者，在天目镇社区卫生服务中心慢性病管理中心有1.6万人，其中糖尿病患者6300人，高血压患者8600人。同时，与天目镇社区卫生服务中心一样，天津市266家基层医疗卫生机构已全部加入天津市基层数字健康社区，其中80多家建立了慢性病管理中心，建档管理慢性病患者超过百万人。
数字健康整合的“三大创新”
天津基层数字健康社区作为数字健康社区模式的典型代表，由天津微医互联网医院牵头，联合天津市266家基层医疗卫生机构共建。
“数字健康社区主要是针对一个长期未解决的问题——医疗资源分配不均导致的基层群众‘看病难’问题。如果基层有能力预防疾病、诊断疾病、治愈小病、转大病、管理慢性病，那么患者就不需要一直去大医院。”
微医运营总经理闫金红介绍，在十年新医改历程中，以微医为代表的数字医疗企业创造并推动了互联网医院、医疗设备交易平台、数字健康社区等模式的创新，形成了与我国医疗、医药、医保“三医联动”综合改革相匹配的数字医疗发展路径。
推进“三医联动”改革的数字医疗发展路径
“在线咨询、远程医疗等。以互联网医院为载体缓解了医疗资源分布不均的问题；医疗器械交易平台支持的医疗器械集中采购，打破了医疗器械的‘虚高’价格；数字健康社区响应并推动了医保支付模式的改革，将医疗卫生服务改变到‘按效果付费’的轨道上来。天津的基层数字健康社区，已经成为微医、互联网医院、医疗设备交易平台、数字健康社区一体化的解决医疗体系顽疾的综合解决方案。”
闫金红介绍，天津市基层数字健康社区以互联网医院为主导，实现了基层医疗机构统一管理、同质服务、责任共担的三层体系建设，为社区居民就近提供“预防、诊断、治疗、管理、保健”的线上线下一体化医疗健康服务。
第一层是通过基层医疗机构统一的“四云”平台，构建数字化、集约化的服务体系，提高医疗资源使用效率；第二层次是通过与基层医疗机构共建线下标准化慢病管理中心，构建标准化一体化服务体系，提升基层医疗服务能力；最后，通过实行按病种、按人头付费和卫生责任制，构建以健康为中心的基层医疗服务体系，增强基层医生的服务动力。
天津基层数字健康社区“四朵云”平台
同时，天津基层数字健康社区也形成了“数字健康社区平台+医疗器械交易平台”的双平台服务模式。通过微医北方医疗设备联合采购平台，“按病种”药品联合采购，实施医疗卫生服务“按人头”、“按病种”付费等有效支付措施。
据悉，在前期实践中，通过应用双平台服务模式，天津市南开区健康社区14家成员单位对12种常用慢性病进行首批药联采试点，中标品种最高降幅达69.92%，平均降幅达19.5%。
在今年7月召开的第五届健康大会上，天津基层数字健康社区与微医北方医疗设备联合采集平台正式发布了“糖尿病药物联合采集计划”，将进一步扩大慢病药物类别，将慢病药物联合采集模式延伸至所有健康社区成员。同时，鼓励更多地区、更多医疗机构和医药企业参与慢性病药品联合征集。
“一旦基层医疗的能力提高了，服务跟上了，我们就能明显看到患者回归基层的趋势。”闫金红介绍，围绕“强基层”这一立足点，天津市部分已实施医改措施的基层医疗机构门诊量同比增长100%，最高同比增长280%。
“小医院”发挥了“大作用”
随着天津市基层数字健康社区的全面开展，居民欣喜地发现，家门口的“小医院”显示出了“巨大的能力”——通过基层医疗机构，居民可以就近享受慢病管理、居家医疗保健等优质医疗卫生服务，越来越多的患者回到基层医院就诊。
截至目前，在慢病管理方面，天津市基层数字健康社区已与81家基层医疗机构和3家二级医院建立慢病管理中心，建档患者130.02万人，其中糖尿病患者37.09万人，高血压患者92.93万人。基层医疗机构通过开展规范化健康筛查、健康管理和按病种干预，慢性病糖尿病规范化管理率达到76.93%，血糖达标率提高9.78%，血压达标率提高15.84%。
同时，天津市基层医疗机构依托健康社区“云服务”平台，为患者提供静脉采血、针灸、更换导尿管等58项上门医疗服务，极大提高了部分因病、因老致残患者的就医获得感。截至今年7月，健康社区的“云服务”已经为8000多名患者提供了超过26000次上门服务。
数字健康社区让“小医院”发挥“大作用”
“如何让‘小医院’发挥‘大作用’？如何让老百姓更信任基层医院？在建设数字健康社区的过程中，除了更大的系统建设，还需要更人性化的流程设计。”
闫金红介绍，比如在数字健康社区系统中，为了打通基层医院和上级医院的挂号平台，专门设置了“一键转诊”功能，号源留给基层家庭医生。如果家庭医生发现患者健康数据指标异常，可以帮助患者及时转诊到上级医院。“这样，医疗资源可以纵向流动，可以为患者提供更加公平、系统的分级诊疗服务:当患者病情严重时，会转往上级医院；好起来，再回到基层。”
而健康社区健康管理员的设置，也是基于基层医疗卫生工作实际情况的服务优化。据天目镇社区卫生服务中心主任刘介绍，通过“数字化+基层诊疗经验”相结合，该院慢病管理中心患者就诊流程和医生就诊流程实现了数字化、标准化的标准服务，健康社区的健康管理员可以配合医生提供用药指导、健康指导等服务，从而拉近患者与医院的关系，提高患者的依从性。
现在，随着天津基层数字健康社区的不断发展，越来越小的基层医疗机构将被纳入健康社区的“云平台”。在天津市北辰区，除社区卫生服务中心外，所有社区卫生服务站和50个村卫生室都加入了健康社区的“云平台”，健康社区云药房和云服务的最后一公里也已经打通。
“天津正在持续推进基层数字化健康社区建设，今年年底将实现2000多个社区卫生服务站和村卫生室全覆盖。”闫金红表示，“除了在天津深耕，目前，微医数字健康社区还在山东、福建等省市。同时，我们将继续总结数字健康社区的实践经验，将其固化为标准的服务能力，因地制宜地推广到更多地区。”
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